颜梅生
近年来，医患纠纷一直是社会各界普遍关注的焦点。医院属公益事业单位，在医患纠纷处理中处于强势地位，而患者的医学知识非常有限，处于被动服从地位，因而在接受治疗过程中应注意一些细节，以免引起被动。笔者作为法官收集的以下诉讼案例，或许能给患者一些提示。
要注意复印封存病历
案例:2009年2月17日，即刘涛遭遇交通事故在医院治疗了8天后，突然被医生告知需进行截肢手术。“又不是什么大问题，治了那么多天还得截去右腿，这不是见鬼了吗?”刘涛虽充满疑问，但面对医生的一再解释和规劝，最终考虑性命要紧，不得不同意手术。出院后，刘涛申请了医疗事故技术鉴定。因鉴定结果为不构成医疗事故，心中不服的刘涛在查看病历时，发现有许多地方被涂改，遂怀疑并提出据以鉴定的病历存在造假现象。可最终刘涛却由于未复印所查看病历而无法提供证据，不得不接受败诉的事实。
评析:一方面，《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的意见》规定，出现涉案病历被涂改或被修改的情况，患者一方提出异议的，人民法院应就涂改和修改的具体情况进行审查。确有必要的，应当告知患方先进行申请文件检验等。另一方面，国务院《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他资料。病历资料包括两部分，即客观性病历及主观性病历资料。对客观性病历资料，患方可以要求复印;对主观病历资料，由于涉及到医护人员对患者病情的研究决定等，属于内部信息，患者是不能复印的，但是可以要求封存。刘涛的败诉，原因在于未及时行使权利，没有当即请求复印、封存病历资料，从而导致举证不能。
并非医院存在医疗过错才能索赔
案例:2009年5月8日，旅游归来的谢莉突然发起了高烧。在家采取服药等措施无效之后，其夫陈斌拨打了“120”电话。谢莉被送进医院后，医院及时实施了治疗。可仅过了4天，谢莉在医院死亡。谢莉被火化、安葬后，陈斌以医院救治不力、方法欠缺等为由，诉请法院要求责令医院赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等共计15.6万元。而医院则一再坚持自己无任何过错，断然拒绝。让医院没有想到的是，法院最终判令其酌情赔偿，理由是医院未能提供证据证明其医疗行为与谢莉的死亡后果之间不存在因果关系或不存在医疗过错。
评析:一方面，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即法院对此类案件的审理实行举证责任倒置。本案中，医院认为自己没有过错，必须提供证据加以证明。另一方面，该规定第二条还指出:“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”法院也正是基于医院不能举证，才作出了不利于医院的判决。值得注意的是，在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。本案陈斌在妻子病故后及时索赔，法院基于无过错原则判决，有力维护了自己的权益。
医院未按协议手术属违反约定，应负赔偿责任
案例:2009年6月22日，叶韵在个体医生处确诊难产后，被紧急送往医院。医院经过检查，认为鉴于当前病情，母、婴之间只能选择一个生存者，夫妻最后决定选择让叶韵生存，双方据此签订了《手术协议书》。手术中，医院根据情况，担心抢救叶韵手术更加复杂，后果难以预料，遂未经与丈夫洪亮协商(叶韵处于昏迷)，临时决定放弃抢救叶韵，改为救治婴儿。后婴儿得救了，而叶韵却死亡。医疗技术鉴定委员会鉴定后认为，医院的诊疗行为不构成医疗事故。洪亮以医院违约为由，诉请判令医院赔偿叶韵丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计23.7万元。医院则以既非医疗事故，也无医疗过错而拒绝赔偿。法院审理认为，医院未与患者家属协商即擅自改变救治对象，应当承担赔偿责任。
评析:的确，鉴于本案不属于医疗事故，也无医疗过错，如果洪亮以医疗事故或医疗过错为由请求医院赔偿，是无法得到法律支持的。但这并不等于医院无需承担违约责任。从2008年2月4日最高人民法院公布的医疗纠纷的案由上看，患者对医患纠纷可根据自身的情况行使选择权，选择提起侵权之诉(医疗损害赔偿纠纷)，还是违约之诉(医疗服务合同)。在存在医疗合同，医院未按照合同履行并损害了患者的生命权、健康权，而不构成医疗事故或医疗过错的情况下，选择医疗服务合同纠纷无疑对患者有利。
条件差而未转诊，违反首诊义务责任难逃
案例:2009年3月9日，邱健由于车祸受伤后，被送往医院治疗。经CT检查及X线检查，确诊为脊椎原发性严重损伤。医院出于创收，虽明知没有相应的骨伤治疗条件，仍继续收治。出院后，邱健脐平面以下深浅感觉消失，构成二级伤残。不久，得知实情的邱健提起了诉讼。法院审理认为，医院明知风险而未告知并预见危害，违反职业道德，具有主观过错，应承担一定的赔偿责任。遂判决医院赔偿邱健各项经济损失8.31万元。
评析:根据国务院《医疗机构管理条例》第三十一条规定:“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”即转诊义务是医疗机构的一项法定义务。本案中，医院让邱健在不明真相的情况下承担风险，从而使邱健实际丧失了及时治疗的条件和时机，明显违反了法定的转诊义务。此外，对于邱健的损害后果，医院虽不希望发生，但其应当预见因疏忽大意而没有预见，或者是已经预见但轻信可以避免，且邱健的损害在客观上也与之有一定的因果关系，符合侵权损害赔偿的构成要件，医院应当承担赔偿责任。
(作者单位:江西省兴国县人民法院)